健康保険

  健康保険では、被保険者とその家族(被扶養者)が病気やケガ、出産、死亡した場合、保険給付を受けられます。しかし、労災保険の扱いとなる場合には、健康保険は使えないほか、給付に一定の制限がある場合もあります。
 健康保険の給付は以下のように大きく2つに分けられます。
法的な区分として

 範囲、内容、支給要件が健康保険法で定められているものです。

 健康保険組合が自主的な給付として規約に定め、法定給付にプラスアルファをして支給するものです。

■医療費の支払いのしくみ
 皆さんが保険証で診療を受けると、医療機関から社会保険診療報酬支払基金を経由して、おおよそ受診月の2ヵ月後に、医療費の支払い請求が健康保険組合に到着します。健康保険組合ではこの請求を元に支払いの処理をするほか、当組合が独自で設定している付加金などを計算し、おおよそ受診月の3ヵ月後に支払います。この処理は健康保険組合が受診情報を確認して実施するので皆さんが個別に請求することは原則として不要です。


支給形態による区分として

 病気やケガで保険証を持参して医者にかかったときに受ける診療、薬、治療材料など、“医療という現物”で支給されるものを現物給付といいます。

 病気やケガで会社を長期休職(傷病手当金)したとき、出産〔出産手当金、出産育児一時金(一部、現物給付もあります)〕したとき、死亡(埋葬費、埋葬料) したときなどに現金が支給されます。この費用の給付を現金給付といいます。

 保険給付は請求権が発生した後、その権利を2年間行使しないと、法の規定により時効となりますのでご注意ください。
 次のような場合には、健康保険の給付の全部または一部が制限されます。
故意の犯罪行為または故意に事故 (病気・ケガ・死亡など)を起こしたとき

支給されません。
けんか、泥酔、著しい不行跡 により事故を起こしたとき

一部もしくは全部が
支給されません。
正当な理由がなく医師の療養の指導に従わなかったり、保険者(健康保険組合)の指導を拒んだとき

一部支給されません。
詐欺その他不正な行為で保険給付を受け、または受けようとしたとき

将来支給すべき傷病手当金または出産手当金を支給しないことがあります。
被保険者が監獄、留置場(未決勾留中の人は除く)などにいるとき

支給されません(除く埋葬料)。 ただし、被扶養者への支給は制限されません。

上ヘ
戻る