保険診療を受けた被保険者・被扶養者ともに自己負担額が、一定額（自己負担限度額）以上になると、その超えた部分が「高額療養費」として支給されます。この制度は患者の自己負担軽減を目的につくられています。
　自己負担限度額は70歳未満、70歳以上で異なります。

対象者の 種類		自己負担限度額 （1人1ヵ月レセプト1件につき）
標 準 報 酬 月 額	83万円以上	252,600円＋（総医療費−842,000円）×1％
	53〜79万円	167,400円＋（総医療費−558,000円）×1％
	28〜50万円	80,100円＋（総医療費−267,000円）×1％
	26万円以下	57,600円
低所得者 （住民税非課税）		35,400円

（計算式）

　高額療養費の自己負担限度額に達しなくても、同一月に同一世帯で窓口負担額21,000円以上が2件以上ある場合、これらを合わせて自己負担限度額を超えたときに合算高額療養費が支給されます。
　同一人が同一月に２つ以上の医療機関にかかり、それぞれ窓口負担額が21,000円以上になった場合も同様です。また付加給付もあります。

対象者の種類		自己負担限度額 （1人1ヵ月レセプト1件につき）
標 準 報 酬 月 額	83万円以上	140,100円
	53〜79万円	93,000円
	28〜50万円	44,400円
	26万円以下	44,400円
低所得者 （住民税非課税）		24,600円

手続きは不要です。 　医療機関からの請求書（レセプト）にもとづき、健康保険組合で計算した上で自動支払いします。 　支払いはおおよそ受診月の3ヵ月後になります。

「限度額適用認定証」を提出すると、窓口負担額が自己負担限度額までとなります。外来でも、日帰り手術や高額な薬剤費等がかかる患者の負担軽減などにも対応するため、同制度を利用することができます。

「限度額適用認定申請書」を健康保険組合へ提出してください。同認定証を発行しますので、入院・診察手続きの時に医療機関へ提示してください。

　高額療養費の算定対象世帯で介護保険の利用者がいる場合、健康保険の患者負担と介護保険の自己負担額の年間合計額が限度額を超えると、被保険者からの請求により超えた額に相当する金額が健康保険より支払われます。これは、医療と介護の自己負担額が著しく高額になる場合の軽減を目的としています。
　高額医療と高額介護の合算療養費は、健康保険・介護保険の両者で患者・利用者の負担額に応じて負担し支払われます。被保険者が支給申請者にそれぞれの証明書を添付して請求します。

■自己負担限度額（年間）

		健康保険＋介護保険 （70歳未満）	健康保険＋介護保険 （70〜74歳）
標準 報酬 月額	83万円以上	2,120,000円	670,000円
	53〜79万円	1,410,000円
	28〜50万円	670,000円
	26万円以下	600,000円	560,000円
低所得者�U		340,000円	310,000円
低所得者�T			190,000円

平成30年8月から

		健康保険＋介護保険 （70歳未満）	健康保険＋介護保険 （70〜74歳）
標準 報酬 月額	83万円以上	2,120,000円	2,120,000円
	53〜79万円	1,410,000円	1,410,000円
	28〜50万円	670,000円	670,000円
	26万円以下	600,000円	560,000円
低所得者�U		340,000円	310,000円
低所得者�T			190,000円

　人工透析を必要とする腎透析患者の自己負担限度額はレセプト１件10,000円となります。標準報酬月額53万円以上の上位所得者（70歳未満に限る）は20,000円です。また、血友病患者のうち第VIII・第IX因子障害についてのみ自己負担限度額はレセプト１件10,000円となります。ただし、その他の因子障害も含め公費負担があり、事実上自己負担（窓口負担）はありません。 　

　外来の場合は、まず個人単位での自己負担限度額が適用された後、世帯単位で合算します。入院を含む場合は、単身者でも世帯単位の自己負担限度額が適用されます。

区分	個人単位 （外来のみ）	上限額
現役並み 所得者	57,600円	80,100円＋ 【（かかった医費額−267,000円）×1％】 （44,400円※）
一般	14,000円 ＜年間上限 144,000円＞	57,600円 （44,400円※）
低所得者II	8,000円	24,600円
低所得者I	8,000円	15,000円

高額療養費の見直しが行われ、平成30年8月から下記のように変更されます。
平成30年8月から

区分		個人単位 （外来のみ）	上限額
標準報酬 月額	83万円以上	252,600円＋ 【（かかった医療費−842,000円）×1％】 （140,100円※）
	53〜 79万円	167,400円＋ 【（かかった医療費−558,000円）×1％】 （93,000円※）
	28〜 50万円	80,100円＋ 【（かかった医療費−267,000円）×1％】 （44,400円※）
一般		18,000円 ＜年間上限 144,000円＞	57,600円 （44,400円※）
低所得者II		8,000円	24,600円
低所得者I		8,000円	15,000円