健康保険
 保険診療を受けた被保険者・被扶養者ともに自己負担額が、一定額(自己負担限度額)以上になると、その超えた部分が「高額療養費」として支給されます。この制度は患者の自己負担軽減を目的につくられています。
 自己負担限度額は70歳未満、70歳以上で異なります。


対象者の
種類
自己負担限度額
(1人1ヵ月レセプト1件につき)





83万円以上 252,600円+(総医療費−842,000円)×1%
53〜79万円 167,400円+(総医療費−558,000円)×1%
28〜50万円 80,100円+(総医療費−267,000円)×1%
26万円以下 57,600円
低所得者
(住民税非課税)
35,400円

窓口負担金の例(標準報酬月額が「28〜50万円」の方)

最終的な自己負担は25,030円になります(食費などの自費分は別途負担)。

(計算式)
1.自己負担限度額 80,100円+(1,000,000円−267,000円)×1%=87,430円
2.高額療養費 300,000円−87,430円=212,570円
3.付加給付 87,430円−25,000円=62,400円(100円未満切り捨て)
※高額療養費と付加給付は、健康保険組合にてレセプトをもとに計算をして支給します(申請不要)。
支給は受診月の3ヵ月後以降になります。


 高額療養費の自己負担限度額に達しなくても、同一月に同一世帯で窓口負担額21,000円以上が2件以上ある場合、これらを合わせて自己負担限度額を超えたときに合算高額療養費が支給されます。
 同一人が同一月に2つ以上の医療機関にかかり、それぞれ窓口負担額が21,000円以上になった場合も同様です。また付加給付もあります。

合算高額療養費・付加給付の例(標準報酬月額が「28〜50万」の方)

最終的な世帯自己負担は49,030円になります(食費などの自費分は別途負担)。

(計算式)
1.自己負担限度額
  (世帯)
80,100円+〔(350,000円+80,000円)−267,000円〕×1%=81,730円
2.合算高額療養費 (105,000円+24,000円)−81,730円=47,270円
※一部負担金が21,000円以上なので、合算に該当
3.付加給付 81,730円−(25,000円+24,000円)=32,700円(100円未満切り捨て)
※この場合、Bは一部負担金が25,000円以下なので、付加給付計算の対象にはなりません。
※高額療養費と付加給付は、健康保険組合にてレセプトをもとに計算をして支給します(申請不要)。
支給は受診月の3ヵ月後以降になります。

多数該当の場合
 同一世帯で1年間(直近12ヵ月)に高額療養費の支給が4月以上になったとき、4月目からは以下のように自己負担限度額が変わります。
対象者の種類 自己負担限度額
(1人1ヵ月レセプト1件につき)





83万円以上 140,100円
53〜79万円 93,000円
28〜50万円 44,400円
26万円以下 44,400円
低所得者
(住民税非課税)
24,600円
(注)高額療養費の対象となる医療費は、同一月(1ヵ月)に医療機関から健康保険組合に届く診療報酬明細書(レセプト)1件につき計算されます。また、入院時の食費の自己負担は対象外です。
   
   手続きは不要です。
 医療機関からの請求書(レセプト)にもとづき、健康保険組合で計算した上で自動支払いします。
 支払いはおおよそ受診月の3ヵ月後になります。

「限度額適用認定証」を提出すると、窓口負担額が自己負担限度額までとなります。外来でも、日帰り手術や高額な薬剤費等がかかる患者の負担軽減などにも対応するため、同制度を利用することができます。
   「限度額適用認定申請書」を健康保険組合へ提出してください。同認定証を発行しますので、入院・診察手続きの時に医療機関へ提示してください。

 高額療養費の算定対象世帯で介護保険の利用者がいる場合、健康保険の患者負担と介護保険の自己負担額の年間合計額が限度額を超えると、被保険者からの請求により超えた額に相当する金額が健康保険より支払われます。これは、医療と介護の自己負担額が著しく高額になる場合の軽減を目的としています。
 高額医療と高額介護の合算療養費は、健康保険・介護保険の両者で患者・利用者の負担額に応じて負担し支払われます。被保険者が支給申請者にそれぞれの証明書を添付して請求します。

■自己負担限度額(年間)
  健康保険+介護保険
(70歳未満)
健康保険+介護保険
(70〜74歳)
標準
報酬
月額
83万円以上 2,120,000円 670,000円
53〜79万円 1,410,000円
28〜50万円 670,000円
26万円以下 600,000円 560,000円
低所得者U 340,000円 310,000円
低所得者T 190,000円
高額介護合算療養費の見直しが行われ、平成30年8月から下記のように変更されます。
平成30年8月から
  健康保険+介護保険
(70歳未満)
健康保険+介護保険
(70〜74歳)
標準
報酬
月額
83万円以上 2,120,000円 2,120,000円
53〜79万円 1,410,000円 1,410,000円
28〜50万円 670,000円 670,000円
26万円以下 600,000円 560,000円
低所得者U 340,000円 310,000円
低所得者T 190,000円
※70〜74歳の医療費自己負担は1割に据え置かれていましたが、平成26年4月より70歳になった人から順次、本来の2割負担になります。ただし、一定以上所得者(現役並み所得者)は3割負担となります。

 人工透析を必要とする腎透析患者の自己負担限度額はレセプト1件10,000円となります。標準報酬月額53万円以上の上位所得者(70歳未満に限る)は20,000円です。また、血友病患者のうち第VIII・第IX因子障害についてのみ自己負担限度額はレセプト1件10,000円となります。ただし、その他の因子障害も含め公費負担があり、事実上自己負担(窓口負担)はありません。  
※血液製剤に起因するHIV感染者の自己負担限度額はレセプト1件10,000円となりますが、公費負担があり事実上自己負担はありません。


 外来の場合は、まず個人単位での自己負担限度額が適用された後、世帯単位で合算します。入院を含む場合は、単身者でも世帯単位の自己負担限度額が適用されます。
区分 個人単位
(外来のみ)
上限額
現役並み
所得者
57,600円 80,100円+
【(かかった医費額−267,000円)×1%】
(44,400円※)
一般 14,000円
<年間上限
144,000円>
57,600円
(44,400円※)
低所得者II 8,000円 24,600円
低所得者I 8,000円 15,000円
高額療養費の見直しが行われ、平成30年8月から下記のように変更されます。
平成30年8月から
区分 個人単位
(外来のみ)
上限額
標準報酬
月額
83万円以上 252,600円+
【(かかった医療費−842,000円)×1%】
(140,100円※)
53〜
79万円
167,400円+
【(かかった医療費−558,000円)×1%】
(93,000円※)
28〜
50万円
80,100円+
【(かかった医療費−267,000円)×1%】
(44,400円※)
一般 18,000円
<年間上限
144,000円>
57,600円
(44,400円※)
低所得者II 8,000円 24,600円
低所得者I 8,000円 15,000円
※括弧内の金額は、多数該当の場合
低所得者II…住民税非課税世帯に属する人
低所得者I…被保険者と全被扶養者の年金収入が80万円以下の場合

青字に該当する人で支払いが高額になる場合は、事前に「限度額適用申請書」を健康保険組合に提出していただければ同認定証を発行します。医療機関に「限度額適用認定証」を提出すれば、窓口負担額が自己負担限度額までとなります。

●70歳以上の高額療養費の外来年間合算について
平成30年7月31日時点で一般区分または低所得区分に該当する人で、外来療養にかかる自己負担額の年間合計額(平成29年8月〜平成30年7月)が14万4千円を超える場合は、医療機関からの請求書(レセプト)にもとづき、健康保険組合で自動支払いします。
但し、同期間内に別の保険者から療養の給付を受けた場合は、当組合で把握できませんので、お申し出ください。

※75歳到達月に限り、自己負担限度額が2分の1の額になります。



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