申請書式ダウンロード

Get ADobe Reader各種申請・手続きに必要な書式をダウンロードすることができます。記入例を参照し記入漏れ等がないかご確認ください。pdf形式の申請書式の表示・印刷にはAdobe(R) Readerが必要です。お持ちでない場合は、アイコンをクリックしてダウンロードしてください。

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記入例の中で赤字で表記している部分は本人が記入する欄です。
青字部分は事業主、緑字部分は医療機関が証明する欄です。記入まちがいのないようご注意ください。


1. 家族を加入させたいとき
  家族を扶養からはずすとき

・被扶養者異動届


申請書

記入例
新規の場合

記入例
増加の場合

記入例
減少の場合
 
 
【添付書類】    

  家族状況報告書1


報告書

記入例
父母以外の場合

記入例
父母の場合

  家族状況報告書2


報告書

記入例

  雇用保険失業給付受給に伴う誓約書


誓約書

記入例

  雇用保険失業給付受給延長に伴う誓約書


誓約書

記入例

  雇用保険失業給付受給権放棄に伴う誓約書


誓約書

記入例

  雇用保険未加入・離職票未発行証明書


証明書

記入例

2. 保険証に関すること
・滅失届および再交付申請書
申請書

記入例

3. 氏名・生年月日に変更があったとき
・各種変更届・訂正届

申請書

記入例
氏名変更の場合

記入例
生年月日訂正の場合

4. 住所に変更があったとき    
・被扶養者異動届
申請書

記入例
世帯全員の場合

記入例
単身赴任の場合

記入例
家族のみの場合

5. 退職したとき
・任意継続被保険者資格取得申請書
申請書

記入例

     
・被扶養者異動届
申請書

記入例

6. 医療費を立て替えたとき
  装具・小児用眼鏡を作ったとき
・療養費支給申請書

申請書

記入例
装具の場合

記入例
立替払いの場合

     
・海外療養費支給申請書

申請書

調査同意書

記入例

7. 病気で高額な治療を受けるとき
・限度額適用認定申請書
申請書

記入例

     
・高額医療費貸付金貸付申込書・借用書
申請書

記入例

8. 病気やケガで会社を休んだとき
・傷病手当金請求書

申請書

記入例
 
 
【添付書類】    

  傷病手当金請求書別紙(初回)


別紙
(初回)

記入見本

   傷病手当金請求書別紙(受給中)


別紙
(受給中)

記入見本

9. 交通事故などにあったとき
・第三者の行為による傷病届

申請書

記入例

10. 出産したとき
・被扶養者異動届
申請書

記入例

     
・出産育児一時金請求書

申請書

記入例
本人の場合

記入例
家族の場合

     
・出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)
申請書

記入例

     
・出産費資金貸付申込書・借用書
申請書

記入例

     
・出産手当金請求書(本人)
申請書

記入例

11. 死亡したとき
・被扶養者異動届
申請書

記入例

     
・埋葬料(費)請求書


申請書

記入例
本人の場合

記入例
家族の場合

12. 諸手続きが遅れたとき
・遅延理由書
理由書

記入例

13. 申請書式一覧
・被扶養者異動届
新規の場合
申請書 記入例
任意継続になる場合
記入例
住所変更 世帯全員の場合
記入例
住所変更 単身赴任の場合
記入例
住所変更 家族のみの場合
記入例
増加の場合
記入例
減少の場合
記入例
出産の場合
記入例
死亡の場合
記入例
【増加の場合の添付書類】
  家族状況報告書1
父母以外の場合
報告書 記入例
父母の場合
記入例
  家族状況報告書2

報告書

記入例

  雇用保険失業給付受給に
  伴う誓約書

誓約書

記入例

  雇用保険失業給付受給延長に
  伴う
誓約書

誓約書

記入例

  雇用保険失業給付受給権放棄に
  伴う
誓約書

誓約書

記入例

  雇用保険未加入・
  離職票未発行証明書

証明書

記入例

・滅失届および再交付申請書

申請書

記入例

・各種変更届・訂正届
氏名変更の場合
申請書 記入例
生年月日訂正の場合
記入例
・任意継続被保険者資格取得申請書

申請書

記入例

・療養費支給申請書
装具の場合
申請書 記入例
立替払いの場合
記入例
・海外療養費支給申請書 申請書
調査同意書
記入例
・限度額適用認定申請書 申請書 記入例
・高額医療費貸付金貸付
  申込書・借用書
申請書 記入例
・傷病手当金請求書

申請書

記入例

【傷病手当金の添付書類】
  傷病手当金請求書別紙(初回)

別紙(初回)

記入見本

  傷病手当金請求書別紙(受給中)

別紙(受給中)

記入見本

・第三者の行為による傷病届け

申請書

記入例

・出産育児一時金請求書
本人の場合
申請書 記入例
家族の場合
記入例
・出産育児一時金等支給申請書
  (受取代理用)
申請書 記入例
・出産費資金貸付申込書・借用書 申請書 記入例
・出産手当金請求書

申請書

記入例

・埋葬料(費)請求書
本人の場合
申請書 記入例
家族の場合
記入例
・遅延理由書

理由書

記入例



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