申請書式ダウンロード

各種申請・手続きに必要な書式をダウンロードすることができます。記入例を参照し記入漏れ等がないかご確認ください。pdf形式の申請書式の表示・印刷にはAdobe(R) Readerが必要です。お持ちでない場合は、アイコンをクリックしてダウンロードしてください。

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記入例の中で赤字で表記している部分は本人が記入する欄です。
青字部分は事業主、緑字部分は医療機関が証明する欄です。記入まちがいのないようご注意ください。

1. 家族を加入させたいとき
　家族を扶養からはずすとき

・被扶養者異動届

申請書

記入例
新規の場合

記入例
増加の場合

記入例
減少の場合

・国内居住要件の例外届
（海外在住の被扶養者異動届）

申請書

記入例

【添付書類】

　　被扶養者現状届

現状届

記入例
（子）

記入例
（配偶者）

　　雇用保険誓約書

誓約書

記入例

　　雇用保険未加入・離職票未発行証明書

証明書

記入例

　　給与支払証明書

証明書

記入例

　　給与支払見込証明書

証明書

記入例

2. 保険証に関すること

・滅失・毀損再交付申請書

申請書

記入例

3. 氏名・生年月日に変更があったとき

・各種変更届・訂正届

申請書

記入例
氏名変更の場合

記入例
生年月日訂正の場合

4. 住所に変更があったとき

・被扶養者異動届

申請書

記入例
世帯全員の場合

記入例
家族の場合

5. 退職したとき

・任意継続被保険者資格取得申請書

申請書

記入例

・被扶養者異動届

申請書

記入例

・健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書

申請書

記入例

・健康保険任意継続被保険者保険料還付請求書

申請書

記入例

6. 医療費を立て替えたとき
　装具・小児用眼鏡を作ったとき

・療養費支給申請書

申請書

記入例
装具の場合

記入例
立替払いの場合

申請書
（はり・きゅう・あん摩・
マッサージ代）

記入例
はり・きゅう・あん摩・
マッサージ代

・海外療養費支給申請書

申請書

調査同意書

記入例

7. 病気で高額な治療を受けるとき

・限度額適用認定申請書

申請書

記入例

・高額医療費貸付金貸付申込書・借用書

申請書

記入例

・特定疾病療養受療証交付申請書

申請書

記入例

8. 病気やケガで会社を休んだとき

・傷病手当金請求書

申請書

記入例

【添付書類】

　傷病手当金請求書別紙（初回）

別紙
（初回）

記入見本

　傷病手当金請求書別紙（受給中）

別紙
（受給中）

記入見本

　同意書（初回）

同意書
（初回）

記入見本

9. 交通事故などにあったとき

・第三者の行為による傷病届

申請書

記入例

・交通事故以外の第三者行為届

申請書

記入例

10. 出産したとき

・被扶養者異動届

申請書

記入例

・出産育児一時金請求書

申請書

記入例
本人の場合

記入例
家族の場合

・出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）

申請書

記入例

・出産費資金貸付申込書・借用書

申請書

記入例

・出産手当金請求書（本人）

申請書

記入例

11. 死亡したとき

・埋葬料（費）請求書

申請書

記入例
本人の場合

記入例
家族の場合

・被扶養者異動届（家族の場合）

申請書

記入例
家族の場合

12. 諸手続きが遅れたとき

・遅延理由書

理由書

記入例

13. 海外駐在員向け家庭用常備薬が必要なとき

・海外駐在員向け家庭用常備薬申込書

申込書

14. 申請書式一覧

・被扶養者異動届
新規の場合	申請書	記入例
任意継続になる場合		記入例
住所変更　世帯全員の場合		記入例
住所変更　単身赴任の場合		記入例
住所変更　家族のみの場合		記入例
増加の場合		記入例
減少の場合		記入例
出産の場合		記入例
死亡の場合		記入例
・国内居住要件の例外届（海外居住の被扶養者異動届）	申請書	記入例
【増加の場合の添付書類】
被扶養者現状届
子の場合	現状届	記入例
配偶者の場合	現状届	記入例
雇用保険誓約書	誓約書	記入例
雇用保険未加入・　　離職票未発行証明書	証明書	記入例
・給与支払証明書	証明書	記入例
・滅失届および再交付申請書	申請書	記入例
・各種変更届・訂正届
氏名変更の場合	申請書	記入例
生年月日訂正の場合	申請書	記入例
・任意継続被保険者資格取得申請書	申請書	記入例
・健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書	申請書	記入例
・健康保険任意継続被保険者保険料還付請求書	申請書	記入例
・療養費支給申請書
装具の場合	申請書	記入例
立替払いの場合	申請書	記入例
はり・きゅう・あん摩・マッサージ代	申請書	記入例
・海外療養費支給申請書	申請書調査同意書	記入例
・限度額適用認定申請書	申請書	記入例
・高額医療費貸付金貸付　申込書・借用書	申請書	記入例
・特定疾病療養受療証交付申請書	申請書	記入例
・傷病手当金請求書	申請書	記入例
【傷病手当金の添付書類】
傷病手当金請求書別紙（初回）	別紙（初回）	記入見本
傷病手当金請求書別紙（受給中）	別紙（受給中）	記入見本
・第三者の行為による傷病届	申請書	記入例
・交通事故以外の第三者行為届	申請書	記入例
・出産育児一時金請求書
本人の場合	申請書	記入例
家族の場合	申請書	記入例
・出産育児一時金等支給申請書　（受取代理用）	申請書	記入例
・出産費資金貸付申込書・借用書	申請書	記入例
・出産手当金請求書	申請書	記入例
・埋葬料（費）請求書
本人の場合	申請書	記入例
家族の場合	申請書	記入例
・遅延理由書	理由書	記入例
・海外駐在員向け家庭用常備薬申込書	申込書

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