立て替え払いをしたとき
健康保険では、いったん医療機関等に全額支払った費用について、後で健康保険組合から払い戻しの給付を受けられる場合があります。
立て替え払いをしたとき
| 必要書類 |
療養費支給申請書 記入例（装具の場合） 記入例（立替払いの場合） |
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【添付書類】
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| 提出期限 | すみやかに |
| 対象者 | 下記の支給対象事由に該当する被保険者・被扶養者 |
| 提出先 | 健康保険組合 |
| 備考 | 支給対象事由、必要添付書類については下表をご参照ください。 |
| 療養費の支給対象事由 | 申請書に添付する書類 |
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| 急病のため、マイナ保険証等を持たずに受診したとき | 領収書（原本）、診療報酬（調剤報酬）明細書 |
| 生血液の輸血を受けたとき | 領収書（原本）、輸血証明書 |
| 保険医の指示により、義手・義足・義眼・コルセット等の治療用装具を購入、装着したとき | 領収書（原本）、保険医の証明書 靴型装具の申請の場合は当該装具の写真（患者が実際に装着する現物であることが確認できるもの） |
| 保険医の同意を得て、はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧の施術を受けたとき | 領収書（原本）、保険医の同意書 |
| 9歳未満の小児が小児弱視等の治療で眼鏡・コンタクトレンズを作成・購入したとき 更新時の対象条件 更新する眼鏡を購入する年齢が 0~4歳は更新前の眼鏡を使用していた機関が1年以上 5~8歳は更新前の眼鏡を使用していた機関が2年以上 ※前回購入の眼鏡、コンタクトレンズの領収日起算 |
領収書（原本）、保険医の作成指示書等の写し、患者の検査結果 |
| スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき 更新時の対象条件 前回購入から5年以上経過していること |
領収書（原本） 保険医の作成指示書等の写し（備考として疾病名が記載された処方箋の写し等支給対象となる疾病のため指示したことが確認できるもの） |
弾性着衣等を購入したとき
そけい部・骨盤部・えきか部のリンパ節郭清（広範囲切除）を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫、または原発性の四肢のリンパ浮腫の治療
| 申請書に添付する書類 |
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| 弾性着衣の種類 | 弾性ストッキング、弾性スリーブ、弾性グローブ（これらを使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯） |
| 備考 | 1度に購入する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着まで。 前回購入から6ヵ月経過後に再購入した場合は、療養費の支給対象となります。 |
慢性静脈不全による難治性潰瘍の治療
| 申請書に添付する書類 |
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|---|---|
| 弾性着衣の種類 | 弾性ストッキング（使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯） |
| 備考 | 1度に購入する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着まで。 療養費の支給は1回のみ（治癒後に再発した場合は、再度支給対象となります） |
海外で病気やけがをしたとき
| 必要書類 |
海外療養費支給申請書 記入例 |
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【添付書類】
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| 提出期限 | すみやかに |
| 対象者 | 海外の医療機関にかかった被保険者・被扶養者 |
| 提出先 | 健康保険組合 |
| 備考 |
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入転院をするのに歩けないとき
| 必要書類 |
【当健康保険組合の承認】
※医師の証明を受けて提出し、事前に当健康保険組合の承認を受けてください。 |
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【移送費の請求】
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【添付書類】
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| 提出期限 | すみやかに |
| 対象者 | 病気やけがで移動が困難であり、医師の指示により入転院時に移送された被保険者・被扶養者 |
| 提出先 | 事業主 |
| 備考 |
医師が一時的・緊急的な移送の必要性を認めた場合で、かつ次のいずれにも該当すると当健康保険組合が認めた場合に支給されます。
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